Sac de l'espoir

Le programme Sac de l’espoir de FRDJ fournit de l’information et vient en aide aux familles qui font face pour la première fois au diabète de type 1 (DT1). Le Sac de l’espoir est un sac gratuit contenant une variété de produits éducatifs et de références. Les enfants de moins de 12 ans reçoivent aussi Rufus l’ourson diabétique, un ourson en peluche conçu pour informer les enfants sur les injections d’insuline.

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour recevoir un Sac de l’espoir pour un enfant.

*Prénom du parent :

*Nom du parent :

*Adresse (FRDJ n'est pas en mesure de livrer du matériel à des cases postales) :

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Courriel :

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Personne atteinte du diabète :

Moi-même

Mon enfant

Membre de la famille immédiate

Nom de l’enfant
atteint de DT1 :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Âge :

Sexe :

Masculin

Féminin

Date du diagnostic (jj/mm/aaaa) :

Nom de la clinique :

 

 

* Champs obligatoires

Il est possible de consulter la politique de la protection de la vie privée afin de savoir comment nous utilisons l’information que nous recueillons.
 

Lets turn type one into type none