Formulaire de Journée de la mobilisation des enfants pour une guérison

Toutes les demandes, y compris la biographie et la vidéo, doivent être soumises en ligne au plus tard le vendredi 3 août 2018 à minuit HAE.

*Nom de l’enfant :

*Âge :

*Date de naissance :

*Non du parent/tuteur :

*Adresse:

*Ville:

*Province:

*Code postal :

*Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Courriel de l’enfant :

*Courriel du parent :

*Bureau régional de FRDJ :

*Votre député(e) : 

Pour trouver votre député, rendez-vous sur le site Web parl.gc.ca et entrez votre code postal.

*Veuillez indiquer la langue de préférence :

Anglais

Français

Autre

Autre - précisez :

Veuillez indiquer vos canaux de médias sociaux ci-dessous (s’il y a lieu) :
Twitter: Pseudonyme :      
Personnes qui vous suivent :  
Facebook:  Oui          Non
Instagram: Pseudonyme :      
Personnes qui vous suivent :  


L’ENFANT CANDIDAT

Parle-nous de toi
Rédige une biographie d’une page sur toi. Nous voulons lire ton récit personnel de la vie avec le DT1 au quotidien. Nous voulons aussi savoir pourquoi c’est important pour toi de trouver une guérison au DT1, et ton niveau d’implication aux activités de FRDJ. Parlez-nous de toute participation antérieure aux activités de FRDJ et de l’importance de la recherche pour vous.
 

*Téléchargez une photo récente de votre enfant (de la tête aux épaules préférablement).


*N’oublie pas d’inscrire ton nom sur la biographie et de la télécharger à l’aide du lien ci-dessous (.doc, .pdf, .txt).

 

Est-ce que votre père, mère, frère, sœur ou autre membre de la famille est atteint du diabète de type 1? Dans l’affirmative, indiquez la relation familiale :

Quels sont vos champs d'intérêt, passe-temps et activités?

Êtes-vous fier(ère) de réalisations particulières?

Quel genre de travail souhaitez-vous faire dans la vie?

Avez-vous déjà participé à un essai clinique? Dans l’affirmative, parlez-nous de l’essai clinique, de l’année de l’essai clinique et de vos expériences.

Avez-vous déjà participé à une activité de sensibilisation au diabète de type 1 (DT1) dans votre communauté locale?

Souhaitez-vous transmettre d’autres renseignements au comité de sélection des défenseurs et bénévoles de FRDJ sur vous et/ou votre famille?

 


CONSENTEMENT D’UN PARENT OU TUTEUR LÉGAL

En présentant une demande en ligne, Je, à titre de parent ou tuteur, accepte de me conformer aux règlements, conventions et conditions de la Journée de la mobilisation des enfants pour une guérison : 

  • Permettre à FRDJ d’utiliser le nom de mon enfant et son récit sur un texte imprimé, à la radio, télévision, Internet (avec les réglages de sécurité appropriés), et dans tout autre média approprié pour la promotion de la mission et des objectifs de FRDJ. 
  • Bien que les autres membres de la famille soient les bienvenus pour accompagner le délégué, à leurs frais, seul le parent ou tuteur légal indiqué dans la demande pourra accompagner le délégué aux réunions et à la réception à la Colline du Parlement.
  • Les candidats doivent s’engager à développer et à maintenir un lien avec leur député après la Journée de la mobilisation des enfants pour une guérison

Je confirme également avoir pris connaissance que :

  • Des discussions sur les complications du diabète pourraient avoir lieu lors la Journée de la mobilisation des enfants pour une guérison de FRDJ.


*CONSENTEMENT POUR LA PHOTO ET VIDÉO

 Je consens à ce que FRDJ publie la photo de mon enfant en ligne, y compris sur les médias sociaux et les documents imprimés à des fins de promotion de FRDJ et de l’événement. Pour toute question ou préoccupation concernant le consentement d’utilisation de la photo et de la vidéo ou sur un autre sujet pendant ce processus, veuillez communiquer avec Patrick Tohill, directeur, Relations gouvernementales.


CONSENTEMENT PAR COURRIEL

 J’accepte de recevoir des messages électroniques de FRDJ Canada, y compris des courriels, messages texte, messages sur les réseaux sociaux, avis de concours, publications, infolettres, comptes rendus, annonces, événements, promotions et invitations. Ces renseignements ne seront pas partagés et vous pouvez vous désabonner en tout temps.


Commentaires/Questions :

   

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