Formulaire de demande pour un Sac de l'espoir

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour recevoir un Sac de l’espoir pour un enfant.

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Personne atteinte du diabète :	Moi-même Mon enfant Membre de la famille immédiate
Nom de l’enfant atteint de DT1 :
Date de naissance (mm/jj/aaaa) :
Âge :
Sexe :	Masculin Féminin
Date du diagnostic (mm/jj/aaaa) :
Nom de la clinique :

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