Formulaire de demande pour un Sac de l'espoir

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour recevoir un Sac de l’espoir pour un enfant.

*Prénom du parent :
*Nom du parent :
*Adresse (FRDJ n'est pas en mesure de livrer du matériel à des cases postales) :
*Ville :
*Province :
*Code postal :
*Numéro de téléphone :
Courriel :
Je consens à recevoir des messages électroniques de la part de FRDJ Canada, incluant courriels, messages textes, messages des réseaux sociaux, informations sur les concours, publications, e-bulletins, nouvelles, annonces, événements, promotions et invitations. Cette information demeurera confidentielle et vous aurez en tout temps l’option de vous désinscrire.
Personne atteinte du diabète :	Moi-même Mon enfant Membre de la famille immédiate
Nom de l’enfant atteint de DT1 :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Âge :
Sexe :	Masculin Féminin
Date du diagnostic (jj/mm/aaaa) :
Nom de la clinique :

* Champs obligatoires

Il est possible de consulter la politique de la protection de la vie privée afin de savoir comment nous utilisons l’information que nous recueillons.