Formulaire de demande pour un Sac de l'espoir

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour recevoir un Sac de l’espoir pour un enfant.

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Personne atteinte du diabète :

Moi-même

Mon enfant

Membre de la famille immédiate

Nom de l’enfant
atteint de DT1 :

Date de naissance (mm/jj/aaaa) :

Âge :

Sexe :

Masculin

Féminin

Date du diagnostic (mm/jj/aaaa) :

Nom de la clinique :

 

 

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Lets turn type one into type none