Programme de mentorat ­– Formulaire de demande

Ce programme apporte un soutien personnalisé aux familles et aux personnes aux prises avec le diabète de type 1. Des bénévoles chevronnés qui comprennent les défis que représente le DT1 au quotidien apportent de l’aide sur le plan émotif et vous mettent en communication avec les ressources de votre région.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour être jumelé à un mentor de votre région.

*Prénom :

*Nom de famille :

*Adresse :

*Ville :

*Province :

*Code postal :

*Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

*Date du diagnostic (jj/mm/aaaa) :

*Numéro de téléphone :

*Courriel :

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* Champs obligatoires

Il est possible de consulter la politique de la protection de la vie privée afin de savoir comment nous utilisons l’information que nous recueillons.

Lets turn type one into type none